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46 岁,主任医师,离开大三甲:复制梅奥理念,创建「大门诊小病房」

时间:2024-03-29 05:41:24 来源:网络整理编辑:热点

核心提示

每间诊室门口的墙上,都张贴着一副水彩插画。扫描画面右下角的二维码后,一道声音从手机里传出——「三人行必有一胖,肥胖和糖尿病有什么关系?肥胖是……」这是科室主任赵晓龙带着科室成员们一起绘制的慢病管理科普 行走阴阳路

每间诊室门口的岁主师离墙上,都张贴着一副水彩插画。任医

扫描画面右下角的甲复建行走阴阳路二维码后,一道声音从手机里传出——

「三人行必有一胖,制梅肥胖和糖尿病有什么关系?肥胖是奥理……」

这是科室主任赵晓龙带着科室成员们一起绘制的慢病管理科普插画。

赵晓龙主导设计的科普插画

指着其中一幅画上写着的「Nothing is under control」,赵晓龙说:「这句话的门诊字面翻译是没有什么在控制之下,但其实它的小病意思是『一切尽在掌控之中』,90% 的岁主师离人都理解错了。」

在这句英文的任医下面,赵晓龙摘取了一句王维的甲复建古诗作配:行到水穷处,坐看云起时。制梅

梅奥旅学归来 6 年,奥理已经是念创带组教授的他离开待了 18 年的顶级平台,来到上海(复旦大学附属)公共卫生临床中心建立自己的门诊新科室。

山穷水尽?柳暗花明?

以下是赵晓龙的自述。

旅学梅奥 3 个月,写下万字旅学日记

评上副主任医师后不久,2015 年,我获取了华山医院国外进修资格,参加梅奥诊所(Mayo Clinic,现官方翻译为妙佑医疗国际)内分泌科的「国际内分泌学家计划」临床培训项目。

「患者至上」,这是我对梅奥最初的认知。而它如何坚持这一理念百年不衰?在出发之前我并没有太多概念。在第一晚的旅学日记里我写道:

「明天开始,做小学生,保持惊奇之心,行走阴阳路实地感受和消化吸收梅奥精神,更新自己。」

梅奥内分泌设立在门诊楼西边,设有专门的内分泌功能检查区,患者不需要住院就可以完成所需检查。检查区也都有相当数量的护士、文秘及协助人员配合医生完成许多复杂的功能试验。梅奥只有 4 千来名医生,但员工总数是医生数量的 15 倍。专业的医疗辅助人员数量远多于医生数量,这是梅奥的特色。

作为医生,什么时候该耐心等待,什么时候又该果断介入?这是我在梅奥的带教 Young 教授给我上的第一课。Young 教授属于那种明白「过犹不及,事缓则圆」道理的人,他在看病的过程中总喜欢说「wait」。

我曾和 Young 教授接诊过一位垂体柄增粗的患者。患者第一次来门诊时诊断并不明确,影像显示垂体柄增粗,但垂体功能正常。垂体柄增粗是垂体疾病诊断中的难点,垂体柄活检技术难度大、成功率低而且可能对垂体造成损伤,断然进行活检对患者弊大于利。

综合考量下,Young 教授只是叮嘱患者定期随访。四年间,这位患者听从医嘱、定期复查,没有「谈瘤色变」而一切了之。直到 2014 年病变明显变大,需要考虑肿瘤病变可能,才建议行手术治疗,手术后病理是出乎意料又在情理之中。

有所为也有所不为,方是大家之道。

进修的最后一个月,我去往约翰·霍普金斯医院,主要为学习院内血糖管理。根据当时华山医院研究数据来看,高血糖在院内各科室高发,几乎每 10 名患者里就有 1 位需要进行调糖管理,但非内分泌专科医生常常不能胜任。

在美国,许多医院会成立院内血糖管理委员会来承担这个任务。

我的带教 Nes 教授是血糖管理部门的负责人,他的主要任务是制定方案,以供临床的内分泌医护人员参考。执行护士 Holy 则能胜任所有的血糖临床处置问题,她有处方权,可以直接去会诊病人,碰到特殊情况了再求助医生,这和国内大有不同。

Nes 教授和 Holy 护士还带头编写了一本用于处理血糖临床常见问题的小册子。对于简单的问题,非内分泌科的医护人员照着小册子执行就能处理好,大幅减少了会诊的次数。

按我的理解,院内血糖管理不仅需要医生的医学技术,更需要医生的管理能力。在霍普金斯,院内血糖管理不只是内分泌医生的工作,而是需要全院的工作人员参与其中。

我能为我的患者做点什么?写下最后一篇旅学日记后,我在心底问自己。

离开大三甲,创建内分泌科新模式

42 岁那年,我成为了复旦大学附属华山医院内分泌科主任医师,每周出两次门诊、查两个房。同时,我还是另一家医院内分泌科的学术主任,每周一次授课,车子来回接送。周末偶尔讲讲课、去外地做个专家门诊,日子还算悠哉。

这样纯粹又清闲的日子固然也蛮好,但慢慢会有职业的疲惫感,我似乎看得到我的未来。激情和热情仿佛在无奈地消退,内心有一种声音在提醒:如何把个人的使命和患者的需求更好结合起来?我时常想起在梅奥的见闻和所思,挥之不去。

思虑良久,2021 年 4 月,我告别一路成长相伴了 18 年的华山医院,来到上海市公共卫生临床医学中心,将先进的糖尿病治疗技术和治疗手段与公卫中心「预防一体」的慢病管理理念结合在一起,从头筹建内分泌代谢科。

从一张白纸开始,我将在梅奥等地看到的先进模式和自己前二十年的专业积累结合起来,绘制出一个全新的科室样貌。

我仿照着梅奥内分泌的布局设置了各个功能区。不用楼上楼下跑,患者在候诊台即可完成抽血和简单的功能实验,也能在一站式并发症检查室完成常规检查。

我亲自规划的病区布局,希望能发挥出内分泌科的最大功能

我们内分泌代谢科接收的多为慢性代谢性疾病患者。这类疾病多数为疾病的上游前端,需要长期药物治疗和生活方式改变。我意识到,慢病管理最重要的是实现「患者的自我管理」。

当患者就诊更便捷、住院天数更少,且能够更加直观地感受到治疗进程时,他们能更快速地建立起信心,也会更主动地参与治疗,做自己的主人。

为了最大限度地方便患者、提高服药依从性,我们门诊会优选复合药品替代多种单药组合、用周制剂代替日制剂,还为他们宣讲慢病管理的「终身保养服务理念」。

什么是「终身保养服务理念」?其实「修人」如修车。「每年一次大保养全面检查」「三个月一次小保养检查」「每个月配一次药查看血糖血压」……乍一听这些词,不知道的人还以为我在讲车子保养。

对标最新指南,我将就诊流程按照「以病人为中心」的原则进行优化,并将其称为「大门诊、小病房」模式。门诊之「大」,在于提高患者的自我管理能力,所有的诊疗环节为这服务。病房之「小」,即减少床位、减少住院天数,如无必要不安排住院。

比如,对于糖尿病患者,我们一天的诊疗量相当于许多三甲医院 2~3 天的工作量。对于原醛筛查阳性的患者,我们通过 2 次门诊和 2 次 1 天的住院即可完成所有的功能试验和肾上腺静脉取血,这在许多大型综合医院内分泌科需要 7 天左右时间才能完成。

根据科室的随访数据显示,在这种「大门诊、小病房」的模式管理下,糖尿病患者的糖化血红蛋白、血脂和高血压达标率,与主流的慢病管理模式效果相差无几。

但与其说患者依从性更好了、更「听话」了,我更希望是他们相较于以往更「主动」了。

建立新科室就像创业,现在的我像个「老黄牛」

让一个科室从无到有,这更像一个创业过程,不是光有理念就可以实现的。

但好在我也算积累过一些经验。2010 年,还是主治医师的我前往云南省嵩明县下乡扶贫。在当时科室主任的支持下,我带领当地医生和护士进行了一项覆盖当地上千人范围的糖尿病流调。

当时,人们认为经济欠发达地区的糖尿病发病率不高,但其实更多是因为对疾病的认知不足。流调结果显示的接近 10% 的发病率令人震惊。流调结束后,我又帮助他们建立了内分泌科,并借机完善了当地的糖尿病诊疗设施。

到现在,嵩明县的老朋友们也还称呼我为「赵博」,时不时给我寄一些鲜花饼、蜂蜜之类的特产。但只有我知道,「赵博」这个称呼一开始并非如此亲切。

那时候去村里做流调,村干部觉得我们上海来的博士医生很有距离感,沟通不是很顺畅。那能怎么办呢?招呼着村干部们一起坐到饭桌上,二两的杯子装满白酒,一干而尽,距离就拉近了。

这段经历真是改变了我不少,让我这个只会看病、读文献的书生了解到为人处事之道。这对于我从一个「小医生」成长到现在的「创业者」颇有启发,因为创业者需要各种技能。

那年下乡结束之后,我们一行人去往川西的梅里雪山。在那里,我看到了日照金山。我想,这大概是老天爷对我的奖赏。

我拍摄的梅里雪山

「团队合作是唯一的选择」,这是梅奥的真实写照,也是我来到公卫后对于新团队的期望。每周二,我会带着科室成员们一起过出院病人病历和业务学习,查漏补缺同时也启发临床研究思路。

在经历了前期的快速发展后,科室目前进入了一个积累期。有时,我感觉自己像「老黄牛」一样带着整个科室前行。虽然公卫中心在 2020 版复旦医院排行榜全国综合排名第 82 名,但医院名气没那么响,外出讲课的时候,我总习惯介绍下:「不要把公卫中心理解为疾控中心,这是一家复旦大学附属的三甲公立医院。」

每周二、五我在市区分部出诊,周一、三则是在金山院区。之前科里还说要不把我周四的门诊排上吧,说我是门诊的「发动机」。我说:「不啦,周四我想静静,沉淀一下,否则会被常规工作掏空自己肚里的干货。我宁愿喝点茶、听点音乐。」每周四也是我留给自己学习阅读的时间,不过目前绝大多数时间还是用来处理科室事务了。

今年有 5 个博士、8 个硕士来我这里面试。科里不值夜班,这点吸引了不少年轻人。但是我也不想招那种完全「躺平」的人,我还是想找到一些有创业心态的人

梅里雪山的全景照片被我洗出来,放在办公室书柜的最上层。毕竟自那以后,我再也没有看到过如此令人震撼的风景。如今的我无奈地想,最美的风景只能归于内心,在路上的机会太少了。

最近,我偶尔也会把老黄历翻出来,怀念那段「上午跟随 Young 教授看诊,下午看书走路,晚上写总结」的简单、快乐、长心智的时光。

和 Young 教授在图书馆前的合影,门是高大的,人是渺小的

我很喜欢奥斯勒写的《生活之道》,这也是送给科室新成员们的两本书之一。

「专注当下就好了,生活自然会有它更新的方向。」

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